來(lái)源：河南政府網(wǎng)
原標(biāo)題：《河南超1億人參加基本醫(yī)保 高血壓糖尿病門(mén)診用藥納入醫(yī)保范圍》
更多救命救急的好藥納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍、異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算實(shí)現(xiàn)縣級(jí)以上全覆蓋……5月8日，省政府新聞辦召開(kāi)“醫(yī)保改革 惠及民生”新聞發(fā)布會(huì)，介紹河南省醫(yī)療保障系統(tǒng)持續(xù)改革發(fā)力的具體舉措與工作成效情況。
2019年全省參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)超1億人
醫(yī)保基金總體運(yùn)行平穩(wěn)
省醫(yī)療保障局黨組書(shū)記、局長(zhǎng)鄭子健介紹，截至目前，省、市、縣三級(jí)醫(yī)療保障行政機(jī)關(guān)已經(jīng)全部組建完成，全省29個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，已有24個(gè)隨機(jī)構(gòu)改革劃轉(zhuǎn)，省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也將于近期掛牌成立，全省醫(yī)療保障工作體制機(jī)制框架基本形成。醫(yī)療保障的政策體系不斷完善，先后出臺(tái)17項(xiàng)醫(yī)療保障政策性文件，初步建立起以基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)等共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系，為更好服務(wù)參保群眾提供堅(jiān)強(qiáng)的制度保障。2019年，全省參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)1.0289億人，參保率持續(xù)穩(wěn)定在96%以上，基本實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。2019年，全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入1177.64億元，支出1126.91億元，累計(jì)結(jié)余936.6億元，醫(yī)保基金總體運(yùn)行平穩(wěn)。
全省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用支付比超八成
更多救命救急的好藥納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍
醫(yī)療保障的最終目標(biāo)是讓參保群眾享受更好的醫(yī)保待遇。2019年，全省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例達(dá)到80%以上，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)穩(wěn)定在75%左右，醫(yī)療保障的總體待遇水平有較大提升。截至目前，納入醫(yī)保目錄藥品共2987種，更多救命救急的好藥納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍。城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門(mén)診用藥保障效果初顯，自2019年11月開(kāi)始，全省符合條件高血壓患者、糖尿病患者開(kāi)始享受“兩病”門(mén)診用藥政策待遇。扎實(shí)推進(jìn)省定重點(diǎn)民生實(shí)事，將80歲以上城鄉(xiāng)居民參保老人住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，全省共有95萬(wàn)人次享受此項(xiàng)待遇，基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)29.85億元。醫(yī)保扶貧工作扎實(shí)有效，持續(xù)實(shí)施基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)政策向貧困人口傾斜，全省困難群眾享受門(mén)診重特大疾病和門(mén)診慢性病待遇694.18萬(wàn)人次，享受大病保險(xiǎn)待遇50.71萬(wàn)人次，享受困難群眾大病補(bǔ)充保險(xiǎn)待遇98.34萬(wàn)人次，享受醫(yī)療救助226.01萬(wàn)人次，政策內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)到93.38%，貧困人口醫(yī)保待遇的獲得感進(jìn)一步增強(qiáng)。此外，河南在全國(guó)率先實(shí)施了城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌，緩解了參保群眾地區(qū)間醫(yī)保待遇不平衡問(wèn)題。
河南對(duì)藥品和醫(yī)用耗材均實(shí)行聯(lián)動(dòng)最低價(jià)
全省開(kāi)展按病種付費(fèi)，病種數(shù)量超百種
河南對(duì)藥品實(shí)行全國(guó)價(jià)格聯(lián)動(dòng)，耗材實(shí)行全省價(jià)格聯(lián)動(dòng)，均聯(lián)動(dòng)最低價(jià)，對(duì)15486個(gè)藥品品規(guī)和11487個(gè)高值醫(yī)用耗材產(chǎn)品實(shí)施價(jià)格申報(bào)和限價(jià)確認(rèn)。鄭子健介紹，按照國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)擴(kuò)圍工作有關(guān)要求，保障25個(gè)集中招標(biāo)采購(gòu)中選藥品在我省落地實(shí)施。實(shí)施中選價(jià)格后，藥品采購(gòu)金額從24.1億元降至3.8億元，直接節(jié)約藥品費(fèi)用20.3億元。
在持續(xù)深化支付方式改革方面，全省所有統(tǒng)籌地區(qū)均開(kāi)展了按病種付費(fèi)，病種數(shù)量都在100種以上。同時(shí)，加大醫(yī)保基金的監(jiān)管力度，出臺(tái)《河南省欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法實(shí)施細(xì)則（試行）》，采取引入社會(huì)監(jiān)督和大數(shù)據(jù)分析、開(kāi)展集中宣傳月活動(dòng)和打擊欺詐騙保攻堅(jiān)行動(dòng)等多種方式，對(duì)全省68166家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)施全覆蓋檢查，處理違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)13960家，拒付追繳醫(yī)保基金81729.49萬(wàn)元，形成打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢(shì)，有效維護(hù)了基金安全。
異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算縣級(jí)以上全覆蓋
疫情防控期間全省已累計(jì)預(yù)付專(zhuān)項(xiàng)基金12.1億元
在推進(jìn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算方面，河南省內(nèi)直接結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到1008家，跨省直接結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到943家，實(shí)現(xiàn)了縣級(jí)以上全覆蓋。2019年，全省異地就醫(yī)直接結(jié)算患者327.43萬(wàn)人次，直接結(jié)算醫(yī)保基金280.81億元。
新冠肺炎疫情期間，河南落實(shí)疫情防控醫(yī)保政策，多措并舉助力疫情攻堅(jiān)戰(zhàn)，確保新冠肺炎疑似和確診患者不因費(fèi)用問(wèn)題影響就醫(yī)，確保收治機(jī)構(gòu)不因醫(yī)保支付政策影響救治。省醫(yī)療保障局巡視員尹建介紹，截至目前，全省各級(jí)醫(yī)保部門(mén)已累計(jì)向定點(diǎn)救治醫(yī)院預(yù)付專(zhuān)項(xiàng)基金12.1億元，其中，南陽(yáng)市、信陽(yáng)市分別撥付資金1.3億元、2.2億元。
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河南全面實(shí)施高血壓、糖尿病門(mén)診用藥保障
哪些人可享受城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門(mén)診用藥保障待遇？如何報(bào)銷(xiāo)，報(bào)銷(xiāo)比例是多少？5月8日，省政府新聞辦召開(kāi)“醫(yī)保改革 惠及民生”新聞發(fā)布會(huì)，會(huì)上河南省醫(yī)療保障局黨組成員、副局長(zhǎng)王峻峰就相關(guān)問(wèn)題回答記者提問(wèn)。
王峻峰介紹，為有效減輕城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，省醫(yī)保局、省財(cái)政廳、省衛(wèi)健委、省藥品監(jiān)督管理局于2019年11月5日聯(lián)合下發(fā)了《河南省完善城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門(mén)診用藥保障機(jī)制實(shí)施方案》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《方案》），將參保城鄉(xiāng)居民中高血壓、糖尿病患者門(mén)診用藥納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍，并就保障對(duì)象、藥品范圍、定點(diǎn)范圍、保障水平、實(shí)施時(shí)間、政策銜接、就醫(yī)服務(wù)、部門(mén)分工和監(jiān)測(cè)考評(píng)機(jī)制等內(nèi)容進(jìn)行了明確。
全國(guó)最先實(shí)施高血壓、糖尿病用藥保障的6省之一
王峻峰介紹，2019年11月22日，鄭州市率先實(shí)施參保城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門(mén)診用藥保障，隨后，開(kāi)封、濮陽(yáng)、安陽(yáng)等省轄市陸續(xù)實(shí)施，我省成為全國(guó)最先實(shí)施高血壓、糖尿病門(mén)診用藥保障的6個(gè)省份之一。截至2020年4月30日，全省高血壓就診62645人，84456人次，降血壓藥品總費(fèi)用445.4萬(wàn)元，政策范圍內(nèi)費(fèi)用416.2萬(wàn)元，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)245.7萬(wàn)元，政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比59%；糖尿病就診25909人，36825人次，降血糖藥品總費(fèi)用260萬(wàn)元，政策范圍內(nèi)費(fèi)用234.6元，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用135.6萬(wàn)元，政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比57.8%。
目前，全省各省轄市、省直管縣（市）均已制定具體實(shí)施細(xì)則，全面實(shí)施了高血壓、糖尿病門(mén)診用藥保障，全省高血壓、糖尿病患者醫(yī)保門(mén)診保障水平進(jìn)一步提升，參保人員獲得感、幸福感進(jìn)一步增強(qiáng)。
適用范圍：需用藥但未達(dá)到慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)的患者
《方案》明確，參加河南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，經(jīng)規(guī)范診斷確診為高血壓、糖尿病，需采取藥物治療但未達(dá)到參保地居民醫(yī)保門(mén)診慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)的患者可享受此政策。已被納入慢性病管理的高血壓、糖尿病患者，仍按照原政策執(zhí)行，不重復(fù)報(bào)銷(xiāo)。
報(bào)銷(xiāo)范圍：國(guó)家新版醫(yī)保藥品目錄中的門(mén)診降壓降糖藥物
高血壓、糖尿病報(bào)銷(xiāo)范圍是國(guó)家新版醫(yī)保藥品目錄中的門(mén)診降血壓或降血糖的藥物。并按要求優(yōu)先選用目錄甲類(lèi)藥品，優(yōu)先選用國(guó)家基本藥物，優(yōu)先選用通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的品種，優(yōu)先選用集中招標(biāo)采購(gòu)中選藥品。
報(bào)銷(xiāo)比例：政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)超五成
高血壓、糖尿病就醫(yī)范圍與門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)保持一致、統(tǒng)一管理，以二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為依托，原則上以鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）和村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）為主，可不設(shè)起付線(xiàn)，政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例要達(dá)到50%以上，由居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付。
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這些行為可涉欺詐騙取醫(yī)保基金
舉報(bào)最高獎(jiǎng)勵(lì)10萬(wàn)元
生活中哪些行為涉及欺詐騙取醫(yī)療保障基金？如何舉報(bào)？舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)是多少？5月8日，省政府新聞辦召開(kāi)“醫(yī)保改革 惠及民生”新聞發(fā)布會(huì)，會(huì)上河南省醫(yī)療保障局黨組成員、副局長(zhǎng)孫曉燦就相關(guān)問(wèn)題回答記者提問(wèn)。
孫曉燦介紹，2019年11月5日，省醫(yī)療保障局、省財(cái)政廳聯(lián)合出臺(tái)了《河南省欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法實(shí)施細(xì)則（試行）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《細(xì)則》）。《細(xì)則》共六章三十四條，對(duì)欺詐騙保的主要行為類(lèi)型、舉報(bào)受理、舉報(bào)查處、舉報(bào)渠道以及舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行了明確。欺詐騙取醫(yī)保基金行為主要包括涉及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的欺詐騙保行為、涉及定點(diǎn)零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為、涉及參保人員的欺詐騙保行為、涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的欺詐騙保行為等。
·涉及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的欺詐騙保行為主要有：虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書(shū)和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；為參保人員提供虛假發(fā)票的，騙取醫(yī)療保障基金的；將應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用記入醫(yī)療保障基金支付范圍；為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇，騙取醫(yī)療保障基金的；為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬等醫(yī)療保障相關(guān)服務(wù)，騙取醫(yī)療保障基金的；掛名住院、虛假住院、誘導(dǎo)住院、無(wú)指征住院等、騙取醫(yī)療保障基金的；串換藥品、耗材、物品、診療項(xiàng)目等騙取醫(yī)療保障基金的；盜刷和冒用參保人員社會(huì)保障卡，虛假上傳或多傳醫(yī)保結(jié)算信息，騙取醫(yī)療保障基金的。
·涉及定點(diǎn)零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為主要有：使用醫(yī)療保障身份憑證為參保人員套取現(xiàn)金或購(gòu)買(mǎi)化妝品、生活用品等非醫(yī)療保障基金支付范圍內(nèi)物品提供服務(wù)的；為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)療保障基金的；為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；為參保人員虛開(kāi)發(fā)票、提供虛假發(fā)票的。
·涉及參保人員的欺詐騙保行為主要有：偽造虛假醫(yī)療服務(wù)票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；將本人的醫(yī)療保障憑證轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或持他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)的；使用醫(yī)療保障身份憑證，套取藥品、耗材等，倒買(mǎi)倒賣(mài)非法牟利的。
·涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的欺詐騙保行為主要有：為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的；違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費(fèi)用的。對(duì)欺詐騙保違法違規(guī)行為可以撥打各地醫(yī)保部門(mén)公布的舉報(bào)電話(huà)進(jìn)行舉報(bào)。
“舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)堅(jiān)持精神獎(jiǎng)勵(lì)與物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)相結(jié)合，單個(gè)獎(jiǎng)勵(lì)金額最高可達(dá)10萬(wàn)元。”孫曉燦在回答記者提問(wèn)時(shí)介紹，省級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)按照案件查實(shí)金額5%給予獎(jiǎng)勵(lì)，不足200元的給予精神獎(jiǎng)勵(lì)。各省轄市、省直管縣（市）根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，確定當(dāng)?shù)鬲?jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)。舉報(bào)人為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店內(nèi)部人員或原內(nèi)部人員，并提供可靠線(xiàn)索的，按照案件查實(shí)金額的1%提高獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)。
