來源：河南發布
原標題：河南正式發文！職工醫保將有這些變化
河南省人民政府辦公廳
關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見
豫政辦〔2022〕15號
各省轄市人民政府、濟源示范區管委會，省人民政府各部門：
為貫徹落實《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）精神，進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）制度，經省政府同意，現提出以下實施意見，請認真貫徹落實。
一、總體要求
?。ㄒ唬┲笇枷搿Ｒ粤暯叫聲r代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，既盡力而為、又量力而行，堅持人人盡責、人人享有，完善制度、引導預期，加快醫療保障重點領域和關鍵環節改革，將門診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，改革職工醫保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制，提高醫?；鹗褂眯剩鸩綔p輕參保人員醫療費用負擔，實現制度更加公平更可持續。
?。ǘ┗驹瓌t。堅持保障基本，實行統籌共濟，切實維護參保人員權益。堅持平穩過渡，保持政策連續性，確保改革前后待遇順暢銜接。堅持協同聯動，健全門診保障機制和完善個人賬戶制度同步推進。
二、主要措施
?。ㄒ唬┙⒙毠めt保普通門診統籌制度。在做好高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病、特殊疾?。ㄒ韵陆y稱門診慢特?。┽t療保障工作的基礎上，將多發病、常見病的普通門診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍。普通門診統籌覆蓋職工醫保全體參保人員。起付標準按次設定，原則上每次不超過50元，基層定點醫療機構不設起付標準。在職職工普通門診統籌年度最高支付限額1500元左右，退休人員年度最高支付限額2000元左右，普通門診統籌支付限額不計入職工醫保統籌基金年度最高支付限額。起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內普通門診醫療費用，由職工醫保統籌基金按比例支付，按規定在三級定點醫療機構就醫的支付比例不低于50%，按規定在二級及以下定點醫療機構就醫的支付比例不低于55%，退休人員的支付比例高于在職職工10個百分點；參保人員辦理家庭醫生簽約后，在簽約的基層醫療機構發生的普通門診醫療費用，支付比例在以上基礎上提高5個百分點。具體標準由各統籌地區根據醫保基金承受能力確定。
對部分適合在門診開展、比住院更經濟方便的特殊治療，可參照住院待遇進行管理。將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍，支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥，充分發揮定點零售藥店便民、可及的作用。探索將符合條件的“互聯網+”醫療服務納入保障范圍。不斷健全門診共濟保障機制，逐步由病種保障向費用保障過渡。
?。ǘ└倪M個人賬戶計入辦法。在職職工個人繳納的基本醫療保險費計入個人賬戶，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金；退休人員個人賬戶由統籌基金按月定額劃入，劃入額度由各統籌地區根據實施改革上一年度基本養老金月平均水平的2%左右確定。調整統籌基金和個人賬戶結構后，增加的統籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。職工醫保個人賬戶計入辦法調整與普通門診統籌同步實施。
?。ㄈ┮幏秱€人賬戶使用范圍。個人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點醫藥機構發生的政策范圍內自付費用?？捎糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。個人賬戶可用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險或本人參加職工大額醫療費用補助等的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。各統籌地區要制定完善個人賬戶使用管理辦法，加強收支信息統計。
（四）加強政策協同。逐步完善門診慢特病保障政策措施，制定全省門診慢特病病種目錄，統一病種認定標準。各統籌地區可根據醫?；鸪惺苣芰?，逐步擴大由統籌基金支付的門診慢特病病種范圍。在實施職工醫保普通門診統籌制度的同時，加強與住院費用支付政策的銜接，結合門診統籌年度最高支付限額，適當調整職工醫保住院起付標準，適當拉開不同級別醫療機構住院起付標準差距。同步完善城鄉居民基本醫療保險門診統籌，逐步提高保障水平。
（五）健全與門診共濟保障相適應的付費機制。對基層醫療服務可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對日間手術、中醫優勢病種等符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關分組付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。科學合理確定醫保藥品支付標準，通過調整個人自付比例等方式，引導醫療機構和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。
（六）加強監督管理。建立健全與門診共濟保障相適應的監督管理機制，引導醫療資源合理利用，確保醫?；鸱€定運行，充分發揮保障功能。嚴格執行醫保基金預算管理制度，加強基金稽核制度和內控制度建設。建立對個人賬戶全流程動態管理機制，加強對個人賬戶使用、結算等環節的審核。強化對醫療行為和醫療費用的監管，建立醫?；鸢踩揽貦C制，嚴厲打擊“掛床”住院、誘導住院、不合理檢查用藥、個人賬戶套現等違法違規行為，確保醫?；鸢踩咝А⒑侠硎褂?。創新門診就醫服務管理辦法，健全醫療服務監控、分析、考核體系，引導定點醫療機構規范提供診療服務。按照國家統一部署加快我省醫療保障信息平臺建設，穩步推進門診費用異地就醫直接結算。通過協同推動基層醫療服務體系建設、完善家庭醫生簽約服務、規范長期處方管理等，引導參保人員在基層就醫首診，規范基層定點醫療機構診療及轉診等行為。
三、組織實施
?。ㄒ唬┘訌娊M織領導。建立健全職工醫保門診共濟保障機制是深化醫療保障制度改革的重要內容，涉及廣大參保人員切身利益。各統籌地區要高度重視，切實加強領導，統籌安排，結合實際進一步明確和細化政策規定，確保2022年4月底前出臺實施細則，2022年6月底前全面啟動實施。要加強改革前后的政策銜接，確保參保人員待遇平穩過渡。
?。ǘ娀块T協同。醫保、財政、衛生健康、人力資源社會保障等部門要密切配合、形成合力，確保改革有序推進。醫保部門牽頭做好職工醫保普通門診統籌有關工作，并根據國家部署、醫保基金支付能力、醫學技術發展等情況，適時調整有關政策。財政、衛生健康、人力資源社會保障等部門要根據工作職責，做好醫?；鹗褂霉芾?、規范定點醫療機構診療行為、及時提供各統籌地區退休人員平均基本養老金數據等工作。
（三）注重宣傳引導。要創新宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛開展宣傳，準確解讀政策。充分宣傳建立健全職工醫保門診共濟保障機制對減輕參保人員醫療費用負擔、促進制度更加公平更可持續的重要作用，大力宣傳醫療保險共建共享、互助共濟的重要意義。建立輿情監測和處置機制，積極主動回應社會關切，營造良好輿論氛圍。
河南省人民政府辦公廳
2022年2月10日
